常州市医保压力倒逼医保支付方式改革

随着人口老龄化和疾病谱的变化，医疗费用逐年增长，医保面临较大的收支平衡压力，医保服务和监管成为社会关注的焦点。近日，常州市基本医疗保险按病种分值付费（DRGs）项目获批，全市四个统筹区（市本级、溧阳、金坛、武进）一体化同步实施。

DRGs按疾病诊断相关分组，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担，最后再决定给医院多少补偿。

医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。

通过统一的疾病诊断分组制定定额支付标准，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。